Aggiunta di beta2-agonisti ad azione prolungata agli steroidi per via inalatoria come terapia di prima linea dell’asma persistente in adulti e bambini naive agli steroidi
Le indicazioni ufficiali raccomandano l’aggiunta dei beta-2 agonisti a lunga durata d’azione ( LABA ) per via inalatoria solo nei pazienti asmatici non-controllati in modo adeguato con corticosteroidi per via inalatoria.
Per alcuni pazienti l’associazione beta2-agonisti ad azione prolungata per via inalatoria e corticosteroidi per via inalatoria rappresenta la terapia iniziale.
I ricercatori dell’Ospedale Universitario di Cork, in Irlanda, hanno portato a termine una revisione della letteratura per confrontare l’efficacia della combinazione tra corticosteroidi e beta2-agonisti a lunga durata d’azione, entrambi per via inalatoria, rispetto ai soli corticosteroidi per via inalatoria in bambini e adulti con asma persistente e naive ai corticosteroidi.
Sono stati valutati due confronti: (a) beta2-agonisti ad azione prolungata per via inalatoria + corticosteroidi per via inalatoria versus una dose simile di corticosteroidi per via inalatoria ( confronto 1 ); (b) beta2-agonisti ad azione prolungata per via inalatoria + corticosteroidi per via inalatoria versus una dose più elevata di corticosteroidi per via inalatoria ( confronto 2 ).
Sono stati analizzati 28 confronti a partire da 27 studi clinici ( 22 su adulti e 5 pediatrici ) per un totale di 8.050 partecipanti.
I dati al basale hanno indicato che le popolazioni studiate mostravano ostruzione delle vie aeree moderata o leggera ( FEV1 maggiore o uguale a 65% predetto ), ed erano sintomatiche prima della randomizzazione.
Nel confronto 1, la combinazione di corticosteroidi per via inalatoria e LABA per via inalatoria non è risultata associata a un rischio significativamente più basso di pazienti con esacerbazioni che hanno richiesto uso di corticosteroidi orali ( rischio relativo, RR=1.04 ) o ricovero in ospedale ( RR=0.38 ) rispetto a una dose simile di corticosteroidi per via inalatoria da soli.
La combinazione di LABA per via inalatoria e corticosteroidi per via inalatoria ha portato a un miglioramento significativamente maggiore rispetto al basale in FEV1 ( 0.12 L/sec ), sintomi ( differenza media standardizzata [ SMD ] -0.26 ) e nell’uso di beta2-agonisti di salvataggio ( -0.41 inalazioni/giorno ), rispetto a una dose simile di corticosteroidi per via inalatoria assunti da soli.
Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nel rischio di eventi avversi gravi ( RR=1.15 ), eventi avversi di qualsiasi genere ( RR=1.02 ), interruzioni dello studio ( RR=0.95 ) o interruzioni legate a uno scarso controllo dell’asma ( RR=0.94 ).
Nel confronto 2, la combinazione di LABA per via inalatoria e corticosteroidi per via inalatoria è risultata associata a un maggior rischio di pazienti con necessità di corticosteroidi orali ( RR=1.24 ) e di interruzione dello studio ( RR=1.31 ), rispetto a dosi più elevate di corticosteroidi per via inalatoria assunti da soli.
Ogni 100 pazienti trattati per più di 43 settimane, 9 trattati con una dose più alta di corticosteroidi per via inalatoria rispetto a 11 con beta2-agonisti ad azione prolungata per via inalatoria e corticosteroidi per via inalatoria sono andati incontro a 1 o più esacerbazioni che hanno richiesto l’uso di corticosteroidi orali di salvataggio.
Non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda il rischio di eventi avversi gravi.
In conclusione, nei pazienti naive agli steroidi con ostruzione moderata o lieve delle vie aeree, la combinazione di corticosteroidi per via inalatoria e di LABA per via inalatoria non riduce in modo significativo il rischio di pazienti con esacerbazioni che richiedono terapia di salvataggio con corticosteroidi orali rispetto a quello raggiunto con una dose simile di soli corticosteroidi per via inalatoria.
Tuttavia, questa combinazione migliora significativamete la funzione polmonare, riduce i sintomi e diminuisce in modo marginale l’uso di beta2-agonisti di salvataggio.
L’inizio di una terapia con dosi più elevate di corticosteroidi per via inalatoria è più efficace nel ridurre il rischio di esacerbazioni con ricorso a corticosteroidi sistemici di salvataggio e il rischio di abbandoni, rispetto alla terapia di combinazione.
I bambini sembrano rispondere in modo simile agli adulti, ma i dati disponibili non sono sufficienti per giungere a conclusioni definitive sulla terapia di combinazione nei pazienti pediatrici naive per gli steroidi. ( Xagena2009 )
Ni Chroinin M et al, Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD005307 Farma2009 Pneumo2009