Le linee guida inglesi per il trattamento farmacologico dell’asma negli adulti
Il British Thoracic Society ( BTS ) e lo Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SIGN ) hanno redatto le linee guida sulla gestione dei pazienti con asma ( British Guideline on the Management of Asthma ).
L’obiettivo del trattamento farmacologico dell’asma è il controllo dei sintomi , prevenzione delle esacerbazioni ed il raggiungiento della migliore funzione polmonare , con il minor numero possibile di effetti indesiderati.
A) Asma intermittente lieve
I farmaci consigliati sono i broncodilatatori a breve azione.
Tra questi i beta 2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria presentano un effetto più rapido e minori effetti indesiderati rispetto ad altri farmaci.
B) Terapia preventiva regolare
Gli steroidi per via inalatoria sono i farmci più efficaci nel prevenire le esacerbazioni d’asma.
Gli steroidi per via inalatoria dovrebbero essere prescritti a pazienti con recenti esacerbazioni, con asma notturno, alterata funzione polmonare, o quando si impiegano i beta2-agonisti per via inalatoria più di una volta al giorno.
Nell’asma lieve-moderata il dosaggio degli steroidi per via inalatoria deve essere appropriato alla gravità della malattia.
Negli adulti il dosaggio iniziale dovrebbe essere di 400 microg/die di Beclometasone o equivalenti.
Nel mantenimento, il dosaggio degli steroidi per inalazione deve essere il dosaggio più basso necessario per il controllo efficace dell’asma.
Gli attuali steroidi per inalazione sono leggermente più efficaci se assunti 2 volte al giorno anziché una sola volta.
A dosaggi inferiori a 800 microg/die gli steroidi per inalazione sono sufficientemente sicuri. Sono stati segnalati casi di disfonia e di candidiasi orale.
Tuttavia l’impiego continuato degli steroidi per inalazione potrebbe comportare effetti indesiderati a livello osseo.
Alcuni studi hanno mostrato una possibile riduzione, dos e-correlata, della densità ossea.
Altri studi hanno mostrato effetti sulla funzione adrenocorticale di non chiaro significato.
Il Beclometasone e la Budesonide sono quasi equivalenti nella pratica clinica ; ci possono essere delle variazioni riguardo ai “delivery devices��?.
Il Fluticasone fornisce uguale attività clinica rispetto al Beclometasone e alla Budesonide , ma a dosaggio più ridotto.
Tuttavia l’evidenza che il minor dosaggio sia causa di un numero inferiore di effetti indesiderati è limitata.
C) Terapia add-on ( aggiuntiva )
La terapia aggiuntiva può essere presa in considerazione qualora non si raggiunga un’efficace prevenzione delle esacerbazioni d’asma o qualora si desideri ridurre il dosaggio degli steroidi.
Una soglia di dosaggio degli steroidi per via inalatoria non può essere definita in linea generale.
Ai pazienti che già assumono steroidi per via inalatoria ( 200-800 microg/die ), può essere aggiunto un beta-2 agonista di lunga durata d’azione per via inalatoria.
In caso di mancata risposta al beta 2-agonista “long acting��? per via inalatoria, la somministrazione di questo ultimo farmaco deve essere interrotta ed il dosaggio dello steroide portato a 800 microg/die se il paziente non già assumeva questa dose.
In presenza di una risposta al beta2-agonista “long acting��? , ma con scarso controllo degli episodi asmatici , è opportuno aumentare il dosaggio dello steroide per via inalatoria a 800 microg/die e continuare ad assumere il beta2-agonista.
Qualora il controllo rimanga ancora inadeguato con l’aggiunta del beta2-agonista “long-acting��? e dopo aver aumentato il dosaggio dello steroide per via inalatoria, è possibile ricorrere ad un altro farmaco ( un antagonista del recettore dei leucotrieni, una teofillina, o un beta-2 agonista a lento rilascio ).
Gli anticolinergici non producono generalmente alcun beneficio, mentre i cromoni solo benefici marginali.
D) Impiego frequente e continuato degli steroidi per os
I pazienti che assumono per un lungo periodo ( più di 3 mesi ) steroidi per os o che richiedono frequenti cicli di terapia con steroidi per os ( 3-4 per anni ) sono a rischio di reazioni avverse sistemiche.
Questi pazienti richiedono un costante controllo della pressione sanguigna. Inoltre si può sviluppare diabete mellito ed osteoporosi.
Gli steroidi per os dovrebbero essere impiegati nel controllo dell’asma ai minori dosaggi possibili.
Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci più efficaci per ridurre l’impiego degli steroidi per os.
L’evidenza è invece limitata per i beta2-agonisti “long-acting��? , per le teofilline , o per gli antagonisti del recettore dei leucotrieni.
Gli immunosoppressori ( Metotrexato , Ciclosporina e Sali d’Oro ) possono ridurre l’impiego delgi steroidi per os, ma questi farmaci presentano effetti indesiderati importanti. ( Xagena2003 )
Fonte: BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma / 2003
Nota : I dosaggi degli steroidi per via inalatoria riportati nelle Linee Guida si riferiscono al Beclometasone
Pneumo2003 Farma2003