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Il NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) ha redatto le linee guida per il trattamento della psoriasi negli adulti, in relazione all’utilizzo dei farmaci Etanercept ( Enbrel ) ed Efalizumab ( Raptiva ).

Non esiste attualmente una cura per la psoriasi, ma è disponibile sul mercato una vasta gamma di trattamenti topici o sistemici che permettono di gestire la patologia, riducendo la gravità dei sintomi.

Etanercept ed Efalizumab possono aiutare a ridurre i cambiamenti della pelle che costituiscono la principale causa della psoriasi a placche.

Secondo queste linee guida:

A ) Etanercept deve essere offerto come opzione di trattamento per gli adulti con psoriasi a placche in forma grave, quando:

1) altri trattamenti non si sono dimostrati efficaci ( ad esempio, farmaci somministrati per iniezione o per via orale );

2) i trattamenti causano reazioni tali per cui la persona è costretta a interrompere la terapia;

3) il soggetto presenta altre condizioni o assume altri farmaci non compatibili con questi trattamenti.

Se il paziente con psoriasi non mostra una risposta misurabile dopo 12 settimane di trattamento con Etanercept, la terapia deve essere interrotta.

B ) Efalizumab deve essere proposto come opzione di trattamento per gli adulti con forma grave di psoriasi a placche, se:

4) per il paziente si verificano le tre condizioni riportate per Etanercept ai punti 1 ), 2 ) e 3 ) ed Etanercept non si è dimostrato efficace;

5) Etanercept ha provocato reazioni tali per cui il paziente si trova costretto ad interrompere il trattamento;

6) il soggetto presenta altre condizioni o assume altri farmaci non compatibili con Etanercept.


Un ulteriore trattamento con Efalizumab non è raccomandabile a meno che il paziente non abbia mostrato una risposta misurabile a 12 settimane.


Efficacia clinica

Etanercept

Sono stati analizzati tre studi clinici randomizzati, in doppio cieco, che hanno valutato l’azione di Etanercept alle dosi di 25 mg o 50 mg due volte a settimana, e che hanno coinvolto in totale 1.347 pazienti.
Gli studi sono stati ritenuti di buona qualità ed alla fine di ognuno di essi è stata effettuata un’estensione in aperto o non-randomizzata.

I tre studi hanno riportato differenze statisticamente significative in favore di Etanercept 25 mg, rispetto al placebo, secondo le misurazioni degli indici PASI 50, PASI 75 e PASI 90 a 12 settimane.
Non si è verificata eterogeneità significativa dal punto di vista statistico tra i risultati che quindi sono stati raggruppati.

Il rischio relativo pooled ( aggregato ) è stato: RR=5,41 per PASI 50; RR=10,69 per PASI 75 e RR=18,55 per PASI 90. Anche lo studio proseguito fino alla 24° settimana ha mostrato differenze statisticamente significative in favore di Etanercept per gli esiti PASI.

Etanercept 50 mg due volte a settimana ha anche mostrato benefici statisticamente significativi rispetto al placebo in entrambi gli studi clinici randomizzati. I rischi relativi aggregati sono stati: RR:=6,48 per PASI 50; RR=14,80 per PASI 75 e RR=38,12 per PASI 90.
Il numero di partecipanti classificati dai medici come liberi o quasi liberi da psoriasi ha mostrato una superiorità di Etanercept ad entrambe le dosi ed entrambi i tempi.
Alla fine del trattamento in tutti e tre gli studi clinici sono state osservate differenze statisticamente significative a favore di Etanercept nelle misure dello stato della malattia realizzate dai pazienti.

In uno dei 3 studi clinici, i pazienti in terapia con Etanercept hanno continuato il trattamento per altre 24 settimane ( durata totale del trattamento: 36 settimane ).
I risultati dopo 36 settimane non hanno indicato alcuna diminuzione della risposta nel tempo.

Per due studi clinici il produttore di Etanercept ha anche fornito i dati di follow-up raccolti dopo l’interruzione dello studio clinico randomizzato.
Nonostante che i dati riguardanti lo studio più piccolo fossero insufficienti ( è stato monitorato solo il 18% dei pazienti ), sono stati presentati i dati relativi al follow-up dei tre mesi successivi all’interruzione dello studio clinico per 409 pazienti che hanno risposto ad Etanercept nello studio di maggiori dimensioni. Solo 1 di questi 409 soggetti ha manifestato un effetto rebound con un aumento del punteggio PASI di oltre il 125% rispetto al basale.
Lo studio clinico più ampio ha anche fornito dati riguardo ai pazienti che erano stati ritrattati. Per tutte le dosi, la differenza media nel punteggio PASI dopo 12 settimane di ri-trattamento, rispetto alle 12 settimane iniziali, è stato – 0.5, ad indicare una differenza non significativa dal punto di vista statistico.

L’analisi post-hoc di uno degli studi clinici randomizzati ha preso in esame l’efficacia di Etanercept nei pazienti che avevano in precedenza ricevuto una terapia sistemica o la fototerapia per la psoriasi ( 89% dei pazienti ). Dei 521 pazienti che avevano in precedenza ricevuto una terapia sistemica o fototerapia, 337 ( 65% ) non ha risposto ad almeno 1 di questi trattamenti. La proporzione dei pazienti che hanno raggiunto PASI 75 alla 12° settimana nel gruppo Etanercept 25 mg due volte a settimana è stata pari al 28% ( 18/64 ) nei pazienti che avevano mostrato una risposta alla precedente terapia e al 37% ( 41/112 ) nei pazienti che non avevano risposto alla precedente terapia.
Questi dati sono stati pubblicati solo sotto forma di abstract, nonostante che il produttore abbia fornito sottogruppi di analisi in base alla precedente terapia per tutti e tre gli studi.
La discussione scientifica dell’EMEA ha stabilito che non ci sono state differenze statisticamente significative nella risposta PASI 75 tra i pazienti che avevano ricevuto in precedenza una terapia sistemica e quelli che non ne avevano ricevuta.

L’Assessment Group del NICE ha concluso che, in generale, Etanercept sembra essere ben tollerato nell’impiego a breve e a lungo termine.
Le reazioni al sito di iniezione sono stati gli eventi avversi più comuni.
Nei tre studi clinici, un totale di 232/415 ( 56% ) persone in terapia con Etanercept 25 mg hanno mostrato uno o più eventi avversi rispetto ai 211/414 ( 51% ) soggetti con placebo ( RR 1,10 ).
I partecipanti classificati che hanno manifestato gravi eventi avversi sono stati 6/415 ( 1% ) e 4/414 ( 1% ) per i gruppi Etanercept e placebo, rispettivamente ( RR=1,50 ).
Nei due gruppi, un totale di 9/415 ( 2% ) e 10/414 ( 2% ) ha abbandonato lo studio a causa di eventi avversi ( RR=0,90 ).
Non sono state osservate differenze statisticamente significative nei tassi di eventi avversi tra i pazienti che hanno preso Etanercept 50 mg e quelli che hanno preso placebo.

Efalizumab

Sono stati inclusi nell’Assessment Report 5 studi clinici randomizzati che hanno studiato Efalizumab alla dose di 1 mg/kg una volta a settimana. Sono stati arruolati in totale 3.130 partecipanti.
Ogni studio era placebo-controllo ed ha avuto la durata di 12 settimane.
Imprecisioni nel report degli studi clinici ha implicato la mancata possibilità da parte del gruppo di valutazione di verificare in maniera appropriata la qualità di quattro tra gli studi clinici.
Gli outcome degli studi comprendevano: la proporzione di pazienti che hanno raggiunto PASI 50, PASI 75 e PASI 90, il punteggio PASI, il punteggio DLQI, la valutazione globale da parte del medico, il punteggio di prurito, e la frequenza e la gravità alla scala Psoriasis Symptom Assessment ( PSA ).

Tutti e 5 gli studi clinici hanno riportato un beneficio statisticamente significativo dell’ Efalizumab rispetto al placebo in relazione al numero di partecipanti che hanno raggiunto PASI 50 ( rischio relativo aggregato [ RR ] 3.9 ).
Quattro degli studi clinici hanno riportato PASI 75 e questi risultati sono risultati statisticamente significativi in favore di Efalizumab per ogni studio clinico ( RR aggregato 7.4 ).
In uno studio che ha riportato PASI 90 non sono state trovate differenze statisticamente significative tra Efalizumab e placebo ( RR 5,3 ).
Solo uno degli studi clinici ha riportato un cambiamento medio del punteggio PASI, rispetto al basale, pari al 52% per i pazienti trattati con Efalizumab rispetto al 19% dei pazienti del gruppo placebo. ( p
Gli esiti DLQI sono stati riportati in 4 studi; in tutti e 4 è stata osservata una maggiore riduzione nei pazienti in terapia con Efalizumab.
Non è stato possibile aggregare i dati per la mancanza di misure di varianza.

La società produttrice di Efalizumab ha fornito un’analisi di sottogruppo per lo studio IMP24011 ( n=793 ), che ha incluso 526 partecipanti che erano considerati ad alta necessità in quanto resistenti, intolleranti o con controindicazioni ad almeno due farmaci sistemici.
Il 31% dei pazienti che hanno ricevuto Efalizumab ed il 4% dei pazienti che hanno ricevuto placebo ( RR 7.5 ) hanno raggiunto PASI 75 nell’intera popolazione.
Nel sottogruppo di individui ad alta necessità, il 30% dei pazienti che aveva ricevuto Efalizumab ha raggiunto PASI 75 contro il 3% dei pazienti che hanno ricevuto placebo ( RR 10.9 ).
Il produttore è giunto alla conclusione che l’efficacia di Efalizumab nei pazienti ad alta necessità fosse simile all’efficacia in tutti i pazienti trattati.

Nessuno studio clinico randomizzato ha avuto una durata superiore a 12 settimane, anche se per 2 studi sono stati raccolti dati di risposta a 24 settimane con le fasi di estensione. Dati di risposta a 15 mesi erano disponibili per uno studio in corso, non controllato, che sembrano indicare che la risposta viene mantenuta nei pazienti che proseguono il trattamento.

Dati aggregati provenienti da 5 studi clinici controllati, randomizzati, hanno indicato che non ci sono differenze statisticamente significative tra i gruppi Efalizumab 1mg/kg e placebo relativamente al numero dei pazienti che hanno manifestato uno o più eventi avversi, che hanno manifestato un grave evento, o che hanno abbandonato lo studio a causa degli eventi avversi.
Efalizumab ha ottenuto l’approvazione alla fine del 2004 e di conseguenza sono disponibili pochi dati sugli eventi avversi a lungo termine. ( Xagena2006 )

Fonte: NICE, 2006


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