Diabete mellito di tipo 2: i glitazoni non dovrebbero essere considerati farmaci di prima scelta
C’è dibattito sul rapporto rischio-beneficio dei tiazolidinedioni [ Rosiglitazone ( Avandia ) e Pioglitazone ( Actos ) ] nel trattamento del diabete.
Una recente evidenza ha mostrato che i tiazolidinedioni, anche noti come glitazoni, possono essere associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e di fratture.
Loke et al ( CMAJ, 2009 ) hanno compiuto una meta-analisi con l’obiettivo di valutare l’impatto dei tiazolidinedioni sul rischio di fratture e perdita ossea tra i pazienti con diabete. Lo studio ha interessato 10 studi controllati e randomizzati della durata di almeno 1 anno, e hanno coinvolto più di 13.000 pazienti. È stato osservato che i tiazolidinedioni erano associati a un incremento del 45% nelle fratture. In linea con precedenti studi, il rischio è apparso essere limitato alle donne.
L’uso di glitazoni era anche associato a significativa perdita di peso.
È stato stimato che una frattura poteva presentarsi ogni 55 donne a basso rischio di fratture, trattate con un tiazolidinedione per 1 anno. Tra le donne ad alto rischio, l’incidenza stimata è stata di 1 frattura ogni 21 donne, sottoposte a terapia con tiazolidinedione per 1 anno.
Quando i tiazolidinedioni sono stati introdotti per la prima volta, si riteneva che fossero farmaci in grado di ridurre il rischio cardiovascolare tra le persone con diabete mellito di tipo 2. Oltre a migliorare il controllo glicemico, i tiazolidinedioni riducono la resistenza all’insulina, un fattore chiave per la malattia cardiovascolare. Queste caratteristiche, assieme all’evidenza di beneficio sui marker cardiovascolari surrogati, hanno portato ad un ampio uso di questi farmaci.
Subito dopo l’introduzione sul mercato dei tiazolidinedioni, sono emersi i timori per il loro uso.
Il Troglitazone, il primo tiazolidinedione introdotto, è stato ritirato dal mercato nel 2000 a causa di casi di grave epatotossicità, seppur rari.
L’uso del Rosiglitazone e del Pioglitazone è stato approvato nel 1999. Sebbene presentassero una minore epatotossicità, questi farmaci sono associati a un guadagno di peso e a un aumentato rischio di scompenso cardiaco.
Nel 2007, una meta-analisi di 42 studi clinici randomizzati ha indicato che il Rosiglitazone aumenta il rischio di infarto miocardico e la mortalità cardiovascolare.
Due altre meta-analisi, tra cui una dell’FDA, hanno riportato risultati simili.
Questi dati hanno indotto l’FDA ad aggiungere un black-box warning alla scheda tecnica del farmaco, ed Health Canada a porre nuove restrizioni riguardo all’uso dei tiazolidinedioni.
Poiché esistono altri farmaci efficaci nel controllare la glicemia e dotati di un miglior profilo di sicurezza, il Pioglitazone e il Rosiglitazone non dovrebbero essere considerati come terapia di prima scelta per il diabete mellito di tipo 2. Qualora un paziente non sia in grado di assumere altri trattamenti o se precedenti terapie hanno fallito, può esserci un ruolo per i tiazolidinedioni in pazienti attentamente selezionati, debitamente informati sui possibili effetti avversi.
Considerando che gli studi sul Pioglitazone non hanno mostrato un più alto rischio di infarto miocardico, osservato invece con il Rosiglitazone, ma piuttosto una riduzione degli eventi ischemici, il Pioglitazone può rappresentare un’opzione più sicura. ( Xagena2009 )
Lipscombe LL, CMAJ 2009; 180: 16-17
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