Gestione dei disordini ipertensivi in gravidanza: sintesi delle linee guida NICE
I disturbi ipertensivi della gravidanza coprono uno spettro di condizioni, tra cui ipertensione cronica ( preesistente ), preeclampsia, ipertensione gestazionale.
Queste condizioni sono associate a un aumento della mortalità e morbilità perinatale.
I disturbi ipertensivi causano un bambino nato morto su 50 bambini normali e il 10% di tutte le nascite pretermine.
Inoltre, contribuiscono a un terzo dei casi di grave morbilità materna. La preeclampsia è una delle più comuni cause di morte materna nel Regno Unito.
Il NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) ha elaborato raccomandazioni su come gestire i disturbi ipertensivi durante la gravidanza.
Le raccomandazioni NICE si basano su revisioni sistematiche delle migliori evidenze disponibili e su considerazioni esplicite di costo in rapporto all’efficacia. Quando sono disponibili minime evidenze, le raccomandazioni sono basate sull'esperienza e sulla opinione del Guideline Development Group su ciò che costituisce buona prassi.
Ridurre il rischio di disturbi ipertensivi in gravidanza
Informare le donne incinte del rischio di sviluppare disturbi ipertensivi durante la gravidanza ( in particolare preeclampsia ) e della necessità di consultare immediatamente un medico se avvertono sintomi di preeclampsia ( forte mal di testa; problemi di visione, come sfocature o lampi davanti agli occhi; forti dolori appena sotto le costole; vomito; gonfiore improvviso di volto, mani o piedi ). ( evidenza di alta qualità da meta-analisi di studi controllati e randomizzati )
Informare le donne con almeno un fattore di alto rischio di preeclampsia o almeno due fattori di rischio moderato per preeclampsia di prendere 75 mg di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) al giorno da 12 settimane fino alla nascita del bambino. ( Sulla base di evidenze di alta qualità da meta-analisi di studi randomizzati controllati e da un modello economico sulla salute sviluppato per le linee guida ).
Sebbene diversi farmaci ( donatori di ossido nitrico, Progesterone, diuretici ed Eparina a basso peso molecolare ), vitamine e supplementi nutrizionali ( come Vitamina-C, Vitamina-E, Acido Folico, Magnesio, olio di pesce, olio di alghe, aglio ) siano stati studiati come trattamenti preventivi per i disturbi ipertensivi, non hanno mostrato benefici e non-devono essere somministrati a questo scopo. L'evidenza di Calcio aggiunto nella prevenzione dei disturbi ipertensivi è controversa e confusa, e sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore.
Ipertensione cronica
Prima del concepimento
Dire alle donne che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( Ace inibitori ) e antagonisti del recettore dell'angiotensina II ( sartani ) che l'assunzione di questi farmaci durante la gravidanza aumenta il rischio di anomalie congenite, e che dovrebbero discutere di altri trattamenti antipertensivi con il proprio medico se stanno pianificando una gravidanza. ( evidenze di qualità moderata da studi osservazionali )
Dire alle donne che assumono diuretici clorotiazidici che l'assunzione di questi farmaci durante la gravidanza aumenta il rischio di anomalie congenite e complicanze neonatali, e che dovrebbero discutere di altri trattamenti antipertensivi con il proprio medico se stanno pianificando una gravidanza.
Rassicurare le donne in cura con trattamenti antipertensivi diversi da Ace-inibitori, sartani, o diuretici clorotiazidici che le limitate prove a disposizione non hanno mostrato un aumentato rischio di malformazioni congenite con tali trattamenti.
Cure prenatali
Il trattamento antipertensivo dovrebbe essere offerto, ma essere dipendente da trattamenti preesistenti, profili di effetti collaterali e teratogenicità.
Se le donne che assumono Ace inibitori o sartani restano incinte, è necessario interrompere questi farmaci e assumere cure alternative.
La pressione sanguigna deve essere mantenuta a valori più bassi di 150/100 mmHg nelle donne in gravidanza non-complicata con ipertensione cronica, ma la pressione diastolica non deve essere abbassata al di sotto degli 80 mmHg. ( evidenze di alta qualità da studi randomizzati-controllati e da una meta-regressione di tali studi )
Programmare visite prenatali supplementari, sulla base delle esigenze della donna e del suo bambino.
Non programmare la nascita prima di 37 settimane di gestazione se la pressione arteriosa è inferiore a 160/110 mmHg, con o senza trattamento antipertensivo.
Ipertensione di nuova insorgenza durante la gravidanza
Valutazione della proteinuria
Per la diagnosi di preeclampsia e per distinguerla da ipertensione gestazionale, deve essere utilizzato un dispositivo per la lettura automatizzata delle strisce reagenti o il rapporto proteine urinarie/creatinina per la valutazione della proteinuria nelle cure secondarie.
Se un dispositivo di lettura automatizzata del reagente su striscia viene utilizzato per rilevare la proteinuria e si ottiene un risultato di 1+ o superiore, deve essere utilizzato il rapporto proteine/creatinina o la raccolta delle urine nelle 24 ore per quantificare la proteinuria.
Diagnosticare la proteinuria clinicamente rilevante se il rapporto proteine urinarie/creatinina è superiore a 30 mg/mmol o una raccolta delle urine convalidata per 24 ore mostra proteine superiori a 300 mg.
Qualora la raccolta di urine nelle 24 ore venisse utilizzata per quantificare la proteinuria, dovrebbe essere usato un metodo riconosciuto per valutare la completezza del campione.
( Tutte e quattro le raccomandazioni sono basate su evidenze di alta qualità da revisioni sistematiche di studi di accuratezza diagnostica )
Gestione dell’ipertensione gestazionale
Offrire un pacchetto integrato di valutazioni che copra cure in ospedale da parte di personale sanitario qualificato nella gestione dei disordini ipertensivi; possibile ricovero ospedaliero; trattamento; monitoraggio di pressione arteriosa, proteinuria e esami del sangue. ( evidenze di qualità moderata da studi randomizzati controllati e studi osservazionali )
Gestione della preeclampsia
Valutare le donne con preeclampsia in ogni consultazione; la valutazione deve essere effettuata da personale sanitario qualificato nella gestione dei disturbi ipertensivi della gravidanza.
Offrire un pacchetto integrato di assistenza che copra il ricovero in ospedale; trattamento; monitoraggio di pressione arteriosa, proteinuria e esami del sangue. ( evidenze di qualità moderata da studi randomizzati controllati e studi osservazionali )
Gestire la gravidanza in modo conservativo ( non-programmare il parto il giorno stesso ) fino a 34 settimane di gestazione.
Il personale ostetrico dovrebbe documentare nella cartella clinica della donna le soglie biochimiche, ematologiche e cliniche materne e fetali per il parto prima di 34 settimane di gestazione e stabilire un piano di monitoraggio del feto durante il parto. ( esperienze e del parere del gruppo per lo sviluppo delle linee guida )
Monitoraggio fetale
Nelle donne con ipertensione cronica, eseguire la valutazione ecografica della crescita fetale e del volume del liquido amniotico e velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale tra le 28 e le 30 settimane e tra le 32 e 34 settimane di gestazione. Se i risultati sono normali, non ripetere dopo 34 settimane di gestazione, se non indicato clinicamente.
Nelle donne con lieve o moderata ipertensione gestazionale diagnosticata a meno di 34 settimane di gestazione, effettuare una valutazione ecografica della crescita fetale e del volume del liquido amniotico e velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale. Se i risultati sono normali, non ripetere dopo 34 settimane di gestazione, se non indicato clinicamente.
Nelle donne con grave ipertensione gestazionale o preeclampsia, effettuare cardiotocografia al momento della diagnosi. Se è previsto il trattamento conservativo, eseguire la valutazione ecografica della crescita fetale e del volume del liquido amniotico e velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale al momento della diagnosi; se i risultati sono normali, non ripetere più di una volta ogni due settimane. Non ripetere la cardiotocografia più di una volta alla settimana se i risultati di tutti i monitoraggi fetali sono normali.
Interventi intrapartum
Durante il travaglio, misurare la pressione arteriosa ogni ora nelle donne con ipertensione lieve o moderata, e continuativamente nelle donne con grave ipertensione.
Continuare il trattamento antipertensivo prenatale durante il travaglio.
Determinare la necessità di esami ematologici e biochimici durante il travaglio nelle donne con ipertensione lieve o moderata con gli stessi criteri usati per il periodo prenatale ( anche se viene considerata l’analgesia regionale).
Se è necessaria l'analgesia epidurale a basso dosaggio o l'analgesia combinata spinale epidurale nelle donne con grave preeclampsia, non precaricare con fluidi per via endovenosa.
Gestione medica di ipertensione grave o grave preeclampsia in terapia intensiva
La linee guida complete includono raccomandazioni sui criteri per l’avvio della terapia intensiva, la gestione dell’ipertensione grave ( incluso il trattamento antipertensivo e la misurazione della pressione sanguigna ), anticonvulsivanti, corticosteroidi ( utilizzare Betametasone per la maturazione polmonare fetale, ma non usare Betametasone o Desametasone per il trattamento della sindrome di HELLP ), equilibrio dei fluidi ed espansione del volume.
Scegliere la modalità di nascita ( induzione del travaglio o parto cesareo ) a seconda delle circostanze cliniche e delle preferenze della donna.
Assistenza post-natale e follow-up
Le linee guida complete comprendono raccomandazioni sul trattamento antipertensivo e la misurazione della pressione arteriosa nel periodo post-natale.
Dire alle donne che Labetalolo, Nifedipina, Enalapril, Captopril, Atenololo e Metoprololo non hanno effetti negativi conosciuti sui bambini che ricevono latte materno.
Dire alle donne che non vi sono prove sufficienti sulla sicurezza degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, Amlodipina e inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina diversi da Enalapril e Captopril nei bambini che ricevono latte materno.
Offrire un controllo medico al momento della revisione post-natale ( da sei a otto settimane dopo il parto ). ( esperienze e parere del gruppo per lo sviluppo delle linee guida )
Dire alle donne che hanno avuto ipertensione gestazionale o preeclampsia che hanno un aumentato rischio che si verificano queste condizioni in gravidanze future ( evidenze di alta qualità da studi osservazionali ) e un aumentato rischio di sviluppare ipertensione e le sue complicanze in età avanzata. ( Xagena2010 )
Fonte: British Medical Journal, 2010
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