Infarto miocardico con sopraslivellamento ST: riperfusione miocardica
Tutti i pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST ( STEMI ) dovrebbero essere sottoposti a rapida valutazione per instaurare un trattamento di riperfusione.
La scelta della terapia riperfusionale deve tenere conto di diversi aspetti:
A) Tempo d’inizio dei sintomi
Il tempo d’inizio dei sintomi è un importante predittore della dimensione dell’infarto miocardico e dell’outcome ( prognosi ) del paziente.
L’efficacia dei fibrinolitici nel lisare il trombo si riduce con il passare del tempo.
La terapia fibrinolitica somministrata entro le prime 2 ore ( ma soprattutto entro la prima ora ) può far abortire l’infarto miocardico e ridurre la mortalità.
L’intervento coronarico percutaneo ( PCI ) è influenzato in misura minore dal tempo di inizio dei sintomi anche se viene raccomandato di eseguire la procedura entro 90 minuti.
B) Rischio di sanguinamento
I pazienti ad alto rischio di emorragie dovrebbero essere sottoposti preferenzialmente ad intervento coronarico percutaneo anziché a fibrinolisi.
C) Tempo richiesto per il trasporto ad un Laboratorio per l’effettuazione di PCI
La disponibilità di un Laboratorio di Cateterizzazione è un elemento chiave per l’effettuazione della PCI.
I dati di letteratura indicano che l’intervento coronarico percutaneo ( PCI ) è superiore alla terapia fibrinolitica, anche se il successo della PCI si riduce con il passare del tempo.
Riperfusione farmacologica
1) I pazienti con STEMI ricoverati in un ospedale privo di un Centro per l’effettuazione della PCI primaria entro 90 minuti dal primo contatto medico dovrebbero essere sottoposti a fibrinolisi, se non esistono al riguardo controindicazioni. ( Livello di evidenza: A )
2) In assenza di controindicazioni la fibrinolisi dovrebbe essere somministrata ai pazienti con STEMI con sintomi insorti entro le prime 12 ore. ( Livello di evidenza: A )
3) I pazienti da sottoporre a terapia fibrinolitica non devono avere controindicazioni neurologiche, tra cui: storia di emorragia intracranica, significativo trauma facciale o alla testa nei precedenti 3 mesi, ipertensione non controllata o ictus ischemico entro gli ultimi 3 mesi ( Livello di evidenza: A ).
4) I pazienti con STEMI e significativo ( ≥ 4% ) rischio di emorragia intracranica dovrebbero essere sottoposti a PCI piuttosto che a terapia fibrinolitica ( Livello di evidenza: A ).
5) Il presentarsi di un cambiamento nello stato neurologico durante o dopo terapia di riperfusione, soprattutto entro le prime 24 ore dopo l’inizio del trattamento, è da considerarsi, fino a prova contraria, essere dovuto ad emorragia intracranica.
La terapia fibrinolitica, antiaggregante ed anticoagulante dovrebbe essere interrotta finchè una scansione cerebrale escluda l’emorragia intracranica. ( Livello di evidenza: A )
6) La riperfusione farmacologica di combinazione con Abciximab e metà dose di Reteplase o Tenecteplase puù essere presa in considerazione nella prevenzione del reinfarto. ( Livello di evidenza: A )
Riperfusione mediante PCI
1) L’angiografia coronarica diagnostica dovrebbe essere eseguita nei soggetti candidati all’intervento coronarico percutaneo ( PCI ). ( Livello di evidenza: A )
2) Se immediatamente disponibile, la PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con STEMI o infarto miocardico con nuovo, o presumibilmente nuovo, blocco di branca sinistra, entro 12 ore dai sintomi.
L’intervento coronarico percutaneo deve essere eseguito da personale specializzato, con almeno 75 procedure PCI all’anno, ed in una struttura adeguata ( più di 200 procedure PCI all’anno, di cui almeno 36 interventi primari per STEMI ), con disponibilità di cardiochirurgia. ( Livello di evidenza: A )
3) La PCI primaria dovrebbe essere eseguita nei pazienti di età inferiore ai 75 anni con sopraslivellamento ST o blocco di branca sinistra che sviluppano shock entro 36 ore dall’infarto miocardico e che sono adatti alla rivascolarizzazione entro 36 ore dallo shock, in assenza di controindicazioni. ( Livello di evidenza: A )
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Fonte: Circulation - ACC / AHA Guidelines for the Management of Patients with ST–Elevation Myocardial Infarction, 2004
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