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L'introduzione di agenti immunomodulatori, inibitori del proteasoma e trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche ha migliorato gli esiti per i pazienti con mieloma multiplo, ma i pazienti con mieloma multiplo ad alto rischio hanno una prognosi infausta nel lungo periodo.
È stato studiato il trattamento ottimale per questi pazienti.

SWOG-1211 è uno studio randomizzato di fase 2 che ha confrontato 8 cicli di Lenalidomide [ Revlimid ] ( 25 mg per via orale nei giorni 1-14 ogni 21 giorni ), Bortezomib [ Velcade ] ( 1.3 mg/m2 per via sottocutanea nei giorni 1, 4, 8 e 11 ogni 21 giorni ) e Desametasone ( 20 mg per via orale nei giorni 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 e 12 ogni 21 giorni; regime RVd ) come induzione seguita da regime RVd di mantenimento con dose attenuata ( Bortezomib 1 mg/m2 per via sottocutanea nei giorni 1, 8 e 15; Lenalidomide 15 mg per via orale nei giorni 1-21; Desametasone 12 mg per via orale nei giorni 1, 18 e 15 ogni 28 giorni ) fino a progressione della malattia con o senza Elotuzumab [ Empliciti ] ( 10 mg/kg per via endovenosa nei giorni 1, 8 e 15 per i cicli 1-2, nei giorni 1 e 11 per i cicli 3-8 e nei giorni 1 e 15 durante il mantenimento ).

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a regime RVd o a regime RVd-Elotuzumab.

Il mieloma multiplo ad alto rischio è stato definito da una delle seguenti caratteristiche: profili di espressione genica ad alto rischio ( GEP hi ), t(14;16), t(14;20), del(17p) o amp1q21, leucemia plasmacellulare primitiva ed elevati livelli sierici di lattato deidrogenasi ( due volte il limite superiore della norma o più ).

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione ( PFS ) e tutte le analisi sono state condotte in base all'intention-to-treat ( ITT ) tra i pazienti eleggibili valutabili per la risposta.

Tra il 2013 e il 2016 sono stati arruolati 100 pazienti ( regime RVd n=52, regime RVd-Elotuzumab n=48 ) in 26 istituti cooperativi negli Stati Uniti.
L'età media era di 64 anni.
74 pazienti su 99 ( 75% ) avevano malattia allo stadio II o stadio III secondo i criteri ISS ( International Staging System ), 47 su 99 ( 47% ) avevano amp1q21, 37 su 100 ( 37% ) del17p, 11 su 100 ( 11% ) t(14;16), 8 su 90 ( 9% ) GEP hi, 7 su 100 ( 7% ) leucemia plasmacellulare primitiva, 5 su 100 ( 5% ) t(14;20), 4 su 100 ( 4% ) presentavano elevati livelli sierici di lattato deidrogenasi e 17 ( 17% ) avevano due o più caratteristiche.

Con un follow-up mediano di 53 mesi, non è stata osservata alcuna differenza nella sopravvivenza libera da progressione mediana ( regime RVd 33.64 mesi, regime RVd-Elotuzumab 31.47 mesi; hazard ratio, HR=0.968; P unilaterale=0.45 ).

In generale, 37 pazienti su 52 ( 71% ) nel gruppo RVd e 37 su 48 ( 77% ) nel gruppo RVd-Elotuzumab hanno manifestato eventi avversi di grado 3 o peggiore.

Non sono state osservate differenze significative nel profilo di sicurezza, sebbene alcuni risultati degni di nota includessero infezioni di grado 3-5 ( 4 su 52, 8%, nel gruppo RVd, 8 su 48, 17%, nel gruppo RVd-Elotuzumab ), neuropatia sensoriale ( 4 su 52, 8%, nel gruppo RVd, 6 su 48, 13%, nel gruppo RVd-Elotuzumab ) e neuropatia motoria ( 1 su 52, 2%, nel gruppo RVd, 4 su 48, 8%, nel gruppo RVd-Elotuzumab ).

Non ci sono stati decessi correlati al trattamento nel gruppo RVd, mentre c’è stato un decesso nel gruppo RVd-Elotuzumab ( il trattamento in studio è stato indicato come possibile contributo ).

Nel primo studio randomizzato sul mieloma multiplo ad alto rischio riportato fino ad oggi, l'aggiunta di Elotuzumab all'induzione e al mantenimento con regime RVd non ha migliorato gli esiti per i pazienti.
Tuttavia, la sopravvivenza libera da progressione in entrambi i gruppi di studio ha superato le ipotesi statistiche originali e supporta il ruolo della terapia di mantenimento continua della combinazione inibitori del proteasoma e farmaci immunomodulatori per questa popolazione di pazienti. ( Xagena2021 )

Usmani SZ et al, Lancet Haematology 2021; 8: 45-54

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